ดาวน์โหลดหนังสือรับรองเบี้ยประกันเพื่อลดหย่อนภาษีปี 2563

หนังสือแสดงความประสงค์ที่จะใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ สำหรับการประกันสุขภาพ
Letter of Intent for Income Tax Exemption on Health Insurance Premium

ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ สำหรับเบี้ยประกันสุขภาพ โดย ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท เอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน) ส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัย ต่อกรมสรรพากรโดยอัตโนมัติในทุกๆปี ตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนดไว้ในประกาศอธิบดีกรมสรรพากร เกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 315) และ การจัดส่งเอกสารหนังสือรับรอง การหักลดหย่อนค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพ โดยมีรายละเอียดตามข้อมูลตามด้านล่างนี้

would like to exercise my right regarding tax exemption for health insurance premium and hereby declare my intention and give consent to MSIG Insurance (Thailand) Public Co., Ltd. to automatically deliver and disclose my information pertaining to insurance premium to the Department of Revenue each year regarding rules and methods specified by the Department of Revenue and send the Certificate of Tax Exception on Health Insurance Premium as per the information below.

กรุณาเลือกปีภาษีเพื่อออกหนังสือรับรองการหักลดหย่อนเบี้ยประกันภัยสุขภาพ
Please choose tax year for the purpose of tax exemption for health insurance premium

  ปีภาษี 2563 / Tax year 2020   ปีภาษี 2564 / Tax year 2021

ชื่อผู้มีเงินได้ และ/หรือ ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย
(Name of taxpayer and/or insurance payer)
*(ไม่ต้องระบุคำนำหน้าชื่อ)

สัญชาติ/ Nationality *

ไทย / Thai  ต่างชาติ / Foreigner

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน/ ID Number *

เลขที่ประจำตัวผู้เสียภาษี/Tax ID Number *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ/Contact Number (Mobile) *

เลขที่กรมธรรม์/ Policy Number
*

  มีความประสงค์ใช้สิทธิในกรมธรรม์ประกันภัยทุกฉบับที่สามารถใช้สิทธิลดหย่อนภาษี ซึ่งได้ทำไว้กับบริษัท เอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน)
I intend to exercise the tax exemption right for all insurance policies with MSIG Insurance (Thailand) Public Co.,Ltd.
  มีความประสงค์ใช้สิทธิเฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ต่อไปนี้
I intend to exercise the tax exemption right only for following insurance policies

กรุณากรอกหมายเลขกรมธรรม์ 8 หลักสุดท้ายเท่านั้น
Please fill only the last 8 digits of a policy number.

กรุณาเลือกวิธีจัดส่งเอกสารสรุปเบี้ยประกันภัยสำหรับการหักลดหย่อนค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพ
Please select the delivery method for sending the the letter of Tax Exemption*

 อีเมล (จัดส่งภายใน 30 วันหลังวันสิ้นปีภาษี)
by e-mail (30 days after end of the tax year)

 ไปรษณีย์ลงทะเบียน (จัดส่งภายใน 45 วันหลังวันสิ้นปีภาษี)
by registered mail (45 days after end of the tax year)

ประเทศ/Country

ไทย / Thailand

ข้าพเจ้า ขอรับรองว่า ข้อมูลที่ได้ให้ไว้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
I hereby certify that the information given above is true in all respects.

คำเตือน:
- หากผู้เอาประกันภัยได้ทำการยกเลิกกรมธรรม์ หรือออกสลักหลังในการเปลี่ยนแปลงจำนวนเบี้ยประกันภัยที่ได้รับยกเว้นภาษีไปแล้ว ท่านมีหน้าที่ต้องยื่นแบบแสดงรายการภาษีเพิ่มเติมเพื่อแจ้งแก้ไขปรับปรุงภาษีเงินได้ของท่านกับกรมสรรพากรให้ถูกต้องและครบถ้วน
- เพื่อความสะดวกในการใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ สำหรับการประกันสุขภาพ ทางบริษัทฯ จะทำการส่งข้อมูลของท่านต่อกรมสรรพากรโดยอัตโนมัติในทุกๆปี หากท่านไม่ประสงค์ให้บริษัทฯ ส่งหรือเปิดเผยข้อมูลของท่านโดยอัตโนมัติ หรือต้องการเปลี่ยนแปลงข้อมูล กรุณาแจ้งความประสงค์ได้ที่เว็บไซต์ของบริษัทฯ หรือ ติดต่อแผนกบริการลูกค้า 02-007-9085 ในเวลาทำการของบริษัทฯ
- เพื่อให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนดไว้ในประกาศอธิบดีกรมสรรพากรเกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 315) ท่านจะต้องแสดงความประสงค์และยินยอมให้บริษัท เอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน)ประกันภัย ส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัย ต่อกรมสรรพากร โดยไม่มีความจำเป็นต้องใช้หนังสือรับรองประกอบการยื่นขอสิทธิยกเว้นภาษีเงินได้อีกต่อไป และหากบริษัทฯไม่ได้รับหนังสือแสดงความประสงค์ที่จะใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้สำหรับปีภาษีดังกล่าวจากท่าน ภายในวันที่ 31 ธันวาคม ของปีภาษีนั้นๆ ข้อมูลของท่านจะไม่ถูกนำส่งไปยังกรมสรรพากร และท่านจะไม่สามารถใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ สำหรับการประกันสุขภาพ ในปีภาษีนั้นๆ ได้ ตามหลักเกณฑ์ของกรมสรรพากร

WARNING:
- If the insured cancels the policy or endorses it changing the amount of premium exempted from tax, you are required to file an additional tax return to ensure the income tax paid to the Department of Revenue is accurate and complete.
- For customer convenience regarding Income Tax Exemption on Health Insurance Premiums, the company will automatically pass on your related information to the Revenue Department each year. However, if you do not wish the company to pass on or disclose this information to the Revenue Department; or you need to change the information, please visit the company’s website or contact our Customer Care on 02-007-9085 during office hours.
- In order to meet the criteria set in the Director of the Revenue Department announcement (no. 315) concerning income tax exemption for health insurance premiums, customers need to provide their written intention (for tax exemption) and give their consent to MSIG Insurance (Thailand) Public Company Limited to submit and disclose such relevant information to the Department of Revenue a tax exemption certificate can be issued. If the company (MSIG Insurance) does not receive such a letter of intent by December 31st of the corresponding tax year, customers’ information will not be sent to Revenue Department and customers will not be eligible for income tax exemption for health insurance premiums in that tax year, in accordance with the criteria set by the Revenue Department.”