แผนงานนธส. ตั้งใจใช้คำว่า “คนชายขอบ” (Marginal People) ในความหมายเดียวกับ “ประชากรกลุ่มเฉพาะ” (Specific Group of People) เพื่อแสดงให้เห็นคุณสมบัติร่วมของประชากรกลุ่มเฉพาะที่เป็นเป้าหมายการทำงานของสำนัก 9 ในการสร้างความเป็นธรรมและลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพให้คนกลุ่มนี้ คือ คนไร้บ้าน ผู้มีปัญหาสถานะบุคคล คนพิการ ผู้ใช้แรงงาน คนมุสลิม ผู้หญิง และผู้สูงอายุ
ที่มาของความเป็นคนชายขอบเกิดจากกระบวนการถูกทำให้เป็นชายขอบ (Marginalization) ตามพลวัตรของพื้นที่ทางสังคม 2 แบบ คือ พื้นที่ศูนย์กลางหรือกระแสหลักและพื้นที่ชายขอบของสังคม การถูกทำให้เป็นชายขอบเกิดในทุกมิติของชีวิต ทั้งความเป็นเพศ วัฒนธรรม ภาษา เชื้อชาติ ชนชั้น ฐานะ ศาสนา การศึกษา อายุ สภาพร่างกาย รสนิยมทางเพศ หน้าที่การงาน หรือถิ่นที่อยู่อาศัย ลักษณะร่วมกันของคนที่ถูกทำให้เป็นคนชายขอบคือ “การด้อยอำนาจ” เนื่องจากถูกกีดกันออกจากผลประโยชน์และอำนาจที่คนในกระแสหลักได้รับ[1] โดยถูกกระทำในสองทิศทางคือ การจงใจกีดกัน ลดอำนาจ หรือติดป้ายตรีตรา หรือการดึงเข้าร่วมในพื้นที่ศูนย์กลาง และถูกทำให้เป็นชายขอบในกระบวนการดังกล่าว เช่น การดึงกลุ่มชาติพันธุ์เข้าร่วมในกระบวนการพัฒนา โดยเฉพาะการส่งเสริมการท่องเที่ยว แต่กลับทำให้พวกเขามีสถานภาพเป็นเพียงสินค้าเท่านั้น
การนำแนวคิดเรื่องความเป็นชายขอบมาใช้ในการทำงานด้านสุขภาพ ช่วยให้คนทำงานเข้าใจปัญหาความเจ็บป่วยที่เชื่อมโยงกับความสัมพันธ์ทางสังคมอย่างชัดเจน จนเกิดเป็นขบวนการทำงานที่เป็นรูปธรรมระดับโลก คือ แนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health หรือ SDH) ขององค์การอนามัยโลก เพื่อส่งเสริมความเป็นธรรมทางสุขภาพผ่านจิตวิญญาณของความเป็นธรรมทางสังคม โดยสมัชชาอนามัยโลกครั้งที่ 66 (พ.ศ. 2546) ได้ลงมติรับรองคำประกาศ “Rio Political Declaration on Social Determinants of Health” และองค์การอนามัยโลกใช้แนวคิดนี้เป็นวาระพื้นฐานในการขับเคลื่อนงานในช่วงปี พ.ศ. 2557-2562 [2]
หลักการพื้นฐาน 3 ประการของแนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ คือ[3]
(1) รากปัญหาที่ลึกสุดของความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ เกิดจากปัญหาความไม่เป็นธรรมทางการเมือง ซึ่งทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำทางสิทธิ การเข้าถึงทรัพยากรสาธารณะ และการเลือกปฏิบัติ ดังนั้นจุดเริ่มต้นของการแก้ไขปัญหาจึงอยู่ที่การเพิ่มอำนาจให้ผู้เสียเปรียบที่สุด โดยภาคส่วนต่างๆ ของสังคมเข้ามาทำงานร่วมกัน
(2) ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันทั้งทางกาย จิต และพฤติกรรม คือการปรากฏตัวของรากปัญหาทั้งที่อยู่ในโครงสร้างสังคมและระบบสุขภาพ
(3) การแทรกแซงเพื่อลดช่องว่างความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพทำได้พร้อมกันในหลายประเด็นและหลายระดับ โดยการทำงานร่วมกันเพื่อเพิ่มอำนาจให้ผู้เสียเปรียบที่สุด เช่น การปรับปรุงสภาพความเป็นอยู่และสภาพแวดล้อมในชีวิตประจำวัน การจัดการกับความไม่เป็นธรรมเชิงโครงการในการกระจายอำนาจ เงิน และทรัพยากร การติดตามประเมินผลกระบวนการแก้ปัญหา พัฒนากำลังคนที่เข้าใจแนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ และทำให้สาธารณชนตระหนักถึงความสำคัญของแนวคิดนี้
กรอบแนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพที่แสดงในภาพด้านบน แสดงให้เห็นปฏิสัมพันธ์ของปัจจัยแวดล้อมทางเศรษฐกิจ สังคม และการเมือง (บล็อกซ้ายสุด) กับสิ่งที่ปรากฏเป็นเงื่อนชีวิตคือสถานภาพทางเศรษฐกิจและสังคมของแต่ละบุคคล (บล็อกถัดมา) ซึ่งรวมกันเป็นปัจจัยเชิงโครงสร้าง ที่ส่งผ่านสื่อกลางที่เรียกว่าปัจจัยส่งผ่านทางสุขภาพ 2 ประการ คือ หนึ่ง ยุทธศาสตร์การพัฒนารวมทั้งระบบสุขภาพที่ไม่เหมาะสม ไม่เท่าเทียม และขาดการมีส่วนร่วม ที่ส่งผลให้ประชาชนเสี่ยงต่อความเจ็บป่วย และสอง การที่คนเสียเปรียบมีความเปราะบางและอ่อนไหวต่อความเจ็บป่วยมากกว่าคนกลุ่มอื่นในสังคม จนทำให้เกิดเป็นอาการแสดงออกของความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพด้านต่างๆ ทั้งทางร่างกายและสภาพแวดล้อมทางกายภาพ ทางจิตใจ และทางการแสดงออกถึงพฤติกรรมทางลบต่างๆ (บล็อกขวาสุด)
แนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพได้กำหนดแนวทางการทำงานเพื่อแก้ปัญหาความไม่เป็นธรรมทางทางสุขภาพ ดังภาพด้านล่าง ซึ่งแสดงจุดเน้นที่การทำงานโดยอาศัยความร่วมมือจากหลายภาคส่วน เน้นการมีส่วนร่วมและเติมอำนาจให้ประชาสังคมและชุมชน
วงกลมแถวซ้ายสุดแสดงถึงกลุ่มเป้าหมายระดับต่างๆ ของการทำงาน ตั้งแต่ระดับบุคคลจนถึงโลกาภิวัฒน์ และเข้าร่วมได้จากหลายระดับ โดยเริ่มจากระดับประชาชนทั่วไปและไล่ขึ้นไปจนถึงระดับโครงสร้าง กลุ่มบล็อกสี่เหลี่ยมกลางภาพ แสดงถึงการทำงานผ่านนโยบายระดับต่างๆ และแท่งสี่เหลี่ยมด้านล่างสุดแสดงถึงแนวทางการติดตามประเมินผลการทำงาน และสนับสนุนให้ประเด็นความเป็นธรรมทางสุขภาพเป็นเป้าหมายในการจัดทำและประเมินผลนโยบายทางสุขภาพและสังคม
ในประเด็นการสร้างการมีส่วนร่วมและเพิ่มอำนาจให้ภาคประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มคนที่เสียเปรียบนั้น คณะกรรมาธิการปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ องค์การอนามัยโลก ได้วางแนวทางการทำงานไว้เป็นขั้นตอนดังนี้
การสร้างการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน ทำโดย
(1) ให้ข้อมูลข่าวสาร โดยเผยแพร่ข้อมูลที่เป็นกลางและรอบด้าน เพื่อให้ประชาชนได้เข้าใจปัญหา ทราบแนวทางเลือก โอกาส และคำตอบที่จะเป็นไปได้ทั้งหมด
(2) ให้คำปรึกษา โดยรับเรื่องราวที่สะท้อนกลับมาจากชุมชนที่ได้รับผลกระทบ เพื่อนำไปวิเคราะห์หาทางออกและตัดสินใจต่อไป
(3) ทำงานร่วมกัน โดยทำงานร่วมกับชุมชนตลอดทั้งกระบวนการ เพื่อให้ชุมชนตื่นตัวและมุ่งมั่นจัดการปัญหาด้วยตนเองได้ตรงประเด็นอย่างแท้จริง
(4) ประสานความร่วมมือกับฝ่ายต่างๆ โดยเป็นแนวร่วมกับชุมชนที่ได้รับผลกระทบในมิติต่างๆ ทั้งการพัฒนาทางเลือกเพื่อการตัดสินใจ และร่วมค้นหาทางออกที่เหมาะสมที่สุด
(5) เพิ่มอำนาจให้ภาคประชาชน เพื่อให้ชุมชนมีอำนาจอย่างแท้จริงในการตัดสินใจที่สำคัญ ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อสุขภาวะของพวกเขา
ส่วนการเพิ่มอำนาจให้ภาคประชาชน มี 5 ระดับ คือ
(1) ระดับสวัสดิการพื้นฐาน โดยให้สิ่งจำเป็นพื้นฐานในการดำรงชีวิต
(2) ระดับการเข้าถึงโอกาส โดยเปิดโอกาสอย่างเท่าเทียมทางด้านการศึกษา การเข้าถึงการใช้ที่ดินและแหล่งทุน เป็นต้น
(3) ระดับการตระหนักรู้ถึงปัญหา โดยเปิดประเด็นปัญหาเชิงโครงสร้างและการเลือกปฏิบัติที่ฝังตัวอยู่ในโครงสร้างของสังคม
(4) ระดับการมีส่วนร่วมและขับเคลื่อนให้เกิดความเป็นธรรม เป็นระดับที่การตัดสินใจในการกำหนดนโยบายทุกขั้นตอนเปิดกว้างทั้งกระบวนการ
(5) ระดับที่ควบคุมอำนาจไว้ได้ เป็นระดับที่ปัจเจกบุคคลหรือกลุ่มคนมีอำนาจตัดสินใจเกี่ยวกับชีวิตตนเองได้ในทุกมิติ
_________________________________________________________________________
[1] Daniel, Mark; Linder, G. Fletcher. “Marginal People.” Encyclopedia of Public Health. 2002. Encyclopedia.com. (December 27, 2014). //www.encyclopedia.com/doc/1G2-3404000517.html
[2] Secretariat(2012) Social determinant of health, executive board 132nd session (WHO), สืบค้นเมื่อ 12 สิงหาคม 2557
[3] เนื้อหาส่วนใหญ่และภาพโมเดลจากส่วนนี้ไปจนจบหัวข้อ 3.1 ปรับปรุงมาจากรายงานของคณะกรรมาธิการปัจจัยสังคมกําหนดสุขภาพเรื่อง “A Concept Framework for Action on the Social Determinants of Health”, Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health, Draft version – April 2007,อ้าง ใน นพนันท์ วรรณเทพสกุล. (2554). “ความไม่เท่าเทียมเชิงโครงสร้างคือปัจจัยสังคมกําหนดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ” ใน นพนันท์ วรรณเทพสกุล และกุลธิดา สามะพุทธ. เริ่มที่ชีวิตจิตใจ สู่ความเป็นธรรมทางสังคมและสุขภาพ. กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยสังคม จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, คณะทํางานวาระทางสังคม และเครือข่ายถมช่องว่างทางสังคม.