�ѹ���.....��.........�.�...............
�ѭ�ҩ�Ѻ���Ӣ�������ҧ….............
��............................�����ѭ�ҩ�Ѻ������¡��� “��������ҫ��� “����˹��
�Ѻ...................���� ......�� �����ҹ�Ţ��� ……………������ ..........….
��� ..........�ǧ/ �Ӻ� ……………….ࢵ/�����.............................
�ѧ��Ѵ................�����ѭ�ҹ�����¡��� “�����ҫ���” �ա����˹�� ����ѭ��
����ͧ�������Թ����Ӣ�͵�ŧ������䢡ѹ�ѧ�բ�ͤ������仹��
��� �. ��������ҫ��͵�ŧ�Թ����������ҫ��� ��ҫ��ͷ��Թ����Ҥ��㹷��Թ�ŧ�����Ţ
���.............(���Ἱ�ѧṺ�����ѭ�ҹ��) �⩹�������ǹ˹�觢ͧ⩹��Ţ���...... �Ţ���Թ
���ҧ.......�Ӻ�.........�����..........�ѧ��Ѵ…………… �繨ӹǹ���ͷ�����ҳ..........���ҧ��
���ҧ����ҳ........������ǻ���ҳ..........���� ����Ҥ�ú�ҹ�Ţ���............
��觤���ѭ�ҷ���ͧ�����鵡ŧ��ҫ��͡ѹ�����Ҿ�ͧ�Ҥ�÷���������ҧ������Ǩӹǹ˹����ѧ
��觵�����躹���Թ�ѧ����Ǣ�ҧ�� �¼����ҫ�����仵�Ǩ����Ҿ�Ҥ���繷�����º������� �ҡ
���ͷ����Թ����ա�����¡�����ըӹǹ�Ҵ������Թ �Դ仨ҡ��赡ŧ�ѹ�����ѭ�Ҥ���ѭ��
����ͧ�����Թ�յ�ŧ���Ŵ���������ӹǹ�Թ������ͷ���⩹����Ҥҵ��ҧ����.......�ҷ
(..............)
��� �. ��������ҫ����鵡ŧ�Ҥҷ��Թ����Ҥ�õ���ѭ��� ��� �. 㹢�з��ѭ�ҹ��
�����Թ������ú�ӹǹ��� ��ǹ������Ҥ��Թʴ��������������� �����ҫ����Թ��������������
���ͤԴ�ѵ�Ҵ͡����ҫ�����������............�ҷ��ͻ� �Ѻ������ѹ���ѭ�ҹ���繵�� ������
�Ъ����Թ�ú��ǹ����ѭ�ҹ��
��� �. ��ѹ���ѭ�ҹ�� �����ҫ�����ͪ����Թ��ǧ˹��������Թ....................�ҷ
(...............) ��Ф���ҧ�����ա���Ҥ��Թʴ�ط��..........�ҷ(...............)�¼����ҫ��͵�ͧ����
�������駴͡����ҫ��͵���ѭ��� ��� �. �Դ���Ҥ���ҫ��� ��觵�ͧ��������§Ǵ �Ǵ��
�����¡��� ...................�ҷ(................) �ա�˹���������......... �� �����������
��ѹ���..........�ͧ�ء�� ��������������.......... �������������� ......�.�......�繵�
�
����ҡ�ѧ���Ҥ��Թʴ�ط�������Ҥ���ҫ��ͤ�����������ա ����ͤú�������ҵ���ѭ��
� ��� �. �������ҫ��ͪ������ú��ǹ㹧Ǵ�ش���´����Ըա�ê����Թ��§Ǵ�ͧ�����ҫ��ͷ��
��������ЧǴ �������ҫ��ͨѴ�����繴͡����ҫ��͡� ���Ƿ������͡�����ѡ���Ҥ��Թʴ
��ШӧǴ��� � �Դ����������Ҥ��Թʴ�ط�Ԥ���������ЧǴ
��� �. 㹡óշռ����ҫ��ͪ͢����Ҥ��Թʴ��ШӧǴ ������ǹ�ͧ�Ҥ��Թʴ�ط��
������͡���˹� ��������ҫ��� �����Դ�͡����ҫ�������Ѻ��ǹ�ͧ�Ҥ��Թ�ط�Է��Ŵŧ����
���� ���ͧ�ҡ��âͪ����Ҥ��Թʴ��ШӧǴ�����Ҥ��Թ�ط�Ԥ�����͵���������ҷ��
���С���˹���� ���������ҫ������¡�繤�Ҫ��¨ҡ�����ҫ�������ѵ�������� � �ͧ
�Ҥ��Թʴ��ШӧǴ ������ǹ�ͧ�Ҥ��Թʴ�ط�Է������ҫ��ͪ���
��� � �����ҫ��͢��Ѻ�ͧ��Ҽ����ҫ����դ�������ö㹡�ê����Ҥ���ҫ��͵���ѭ�ҹ����
����������Ш��� ���������¡��������Ңͧ�ѵ�ҡ�ê����Թ��§Ǵ ����դ���
����ö㹡�÷ӹԵԡ�����ʹ�����͡�����ѡ�ҹ�ú��ǹ�����衮������������º�ͧ
�ҧ�Ҫ��á�˹�������ҧ������ҫ��� �����ҫ����Թ�������������ҫ��ͨѴ��ʶҺѹ����Թ
����Ҥ���Ѻ�ӹͧ�����������ҫ��ͨ������͡�ʪ����Ҥ���ҫ��� �������駴͡����ҫ����
�ѵ�ҷ������Թ���ҷ������СѺ��������ҫ���������ͨЪ����Ҥ���ҫ������Ѻ�����ҫ������
��˹���ѭ�� �¼����ҫ��ͨе�ͧ����ѡ�ҹ����ʴ��س���ѵԵ����ѡࡳ��������䢷��
��㹡�á�û�Сͺ��á���Թ�����СѺʶҺѹ����Թ���� ���ͺ���Ѻ�����ҫ�������
�Ԩ�óҡ� �������� �� �ѹ�Ѻ������ѹ���ѭ�Ҵѧ���
�. �ѵû�Шӵ�����ͺѵâ���Ҫ�������ͧ���� (�����͡���)
�. ���ҷ���¹��ҹ
�. ����¹���� ����¹���� �óкѵ� ������ó�
�. ��Ѻ�ͧ�ѵ���Թ�� (����Ѻ����Ҫ�����Ẻ������ͧ�ҧ�Ҫ��� �ռ��ŧ���
�Ѻ�ͧ�дѺ���˹�ҡͧ���� ����Ѻ�١��ҧ�͡����Ẻ������ͧ����ѷ ��ҧ��ҹ ���ռ��
�Ѵ����繼��ŧ����Ѻ�ͧ)
�.㹡óռ�����պԴ���ô� ���ѭ�ҵ��繤���ҧ���� ���ͧ�����͡�������㺵�ҧ�����
���� (˹�� � �֧ ˹�� � ���˹�ҵ�����ء�����¤�Ҹ������������ش����)
�.㹡óշ���ռ�������� ���������������ѡ�ҹ��ҧ � ������ � - � ��ҧ��仴���
����ͼ�������ҫ�����Ԩ�óҤس���ѵâͧ�����ҫ��ͤú��ǹ��ж١��ͧ ����������ҫ��͵�ͧ�
�������ͧ�͡��ѺʶҺѹ����Թ��������ҫ��ͨѴ�� ���㹡�˹����� �� �ѹ �Ѻ������ѹ���������
������������Һ������ѡɳ��ѡ������
��� �. �������ѭ����Ҩ����ӷ�Ѿ���Թ�����ҫ�������ؤ��������������ҫ��ͪ�ǧ ��ʹ
�����������������¹�ŧ ���������Ѻ�����Թ����ҡ��������ҫ������¡� ������
��Ѿ���Թ�������繷�������������ú�ǹ�Է���ͧ������ �������駨е�ͧ���ا�����ѡ�� ���ͫ���
����Ѿ���Թ�����ҫ�����餧�������Ҿ���������� �ҡ�����ҫ������黯ԺѵԵ���ѧ����� ���������
�������Է������¡��ͧ������������к͡��ԡ�ѭ�ҡ��� �ҡ����˹ѧ��ͺ͡��ԡ��ǧ˹�Ҥú��˹�
�� �ѹ �Ѻ������ѹ�������ҫ������Ѻ˹ѧ��ͺ͡��ԡ���Ǽ����ҫ����ѧ�������ö�����觺����ͧ
���ͻ�ԺѵԵ���ѭ������繷�������������ҫ������ա
��� �. �ҡ�����ҫ��ͼԴ�Ѵ�������Թ��§Ǵ㹧Ǵ㴧Ǵ˹�� �����ҫ����Թ�����������
�������¡��һ�Ѻ�� ��ѵ������Թ�����ѵ�Ҵ͡���·���������ҫ��;֧���¡����������
��� �. 㹡óշ���������ҫ��ͨ��繵�ͧ����¹�ŧ�ѵ�Ҵ͡����ҫ��� ����٧���ҷ���˹�
�����ѭ�Ң�� �. �����ҫ����Թ�������������ҫ������Է�Է��з����������˹ѧ������������ҫ���
��Һ��ǧ˹������ �� �ѹ ���ա������¹�ŧ�ѵ�Ҵ͡����ҫ��͡ѹ ��м����ҫ��ͨе�ͧ����
�͡����ҫ�����ѵ���������
��� �. ��Ҽ����ҫ��͵�ͧ��è���Է����˹�ҷ�����ѭ����ҫ�������Ѻ�ؤ����蹡���
����������˹ѧ���������ѡɳ��ѡ�����������ҫ��ͷ�Һ ��Ше�ͧ���Ѻ�����Թ������¡�
�֧����Է�����˹�ҷ��ѹ���觺ؤ�ŷ���Ѻ��Է�����˹�ҷ��������е�ͧ�դس���ѵ� ���
��ͧ�����ԺѵԵ����͵�ŧ�����ѡࡳ�������ѭ���������ͧ�����鵡ŧ�ѹ���
�觤���������Ф���ҡ��ʵ���㹡����Է��˹�ҷ�������� ����㹡�÷��᷹����
�����ѭ����ҫ��� ��觢ͧ������ش����������Ѻ�����ҫ��͡�� ������Ѻ��Է�����ͼ����ҫ�������
��ó� �繼���͡�ͧ������
��� ��. �����ҫ��͵�ͧ�繼����һ�Сѹ�������������»�Сѹ���㹷�Ѿ���Թ������ �Ѻ
����ѷ��Сѹ��·���������ҫ����繼��Ѵ�� �����駼����ҫ��ͨе�ͧ���Ф�����պ��ا��ͧ��� �����ç
�����з��Թ�������շ�Ѿ���Թ��ǹ�ͧ��Ѿ���Թ�����ҫ������ ���ҡ��������ҫ������繼���͡
���������ǧ˹��仡����� �������ҫ��͵�ͧ���Ф���������������ҫ��ͨ��ú�������� ��
�ѹ �Ѻ���ѹ����������ҫ������͡���С�����
��� ��.�����ҫ����Թ��������Ѻ�����ҫ�����������͡�������µ�ҧ�����Ѵ�Ӣ�����ͻ��
�¹��ͧ�����ҫ��������ѹ �� ����ѡ�Ҥ�����ʹ��� ��Һ��ا�ѡ�Ҥ������Ҵ ��� ����к��
��ӵ�����ʹ�����俿���ʧ���ҧ��Ф�ҫ�������ҧ � �������ǡѺ����ª����ǹ������� ���
�ҡ��������ҫ��� ���繼���͡������ǧ˹������᷹仡����� �����ҫ��ͨе�ͧ���Ф��ǹ�ͧ
�����ú�������� �� �ѹ �Ѻ������ѹ����������ҫ������͡���������
��� ��.����ͼ����ҫ���������Ҥ���ҫ��ͨ��ú��ǹ����ѭ��㹢�� �. ���������
�Ҥ��Թʴ�ط�������駴͡����ҫ��ͤ���ҧ �����Թ���µ���ѭ�� ��� �. �ú��ǹ���� ���
����ͼ����ҫ���������ͨѴ����ѡ�ҹ�ҧ�͡��÷���ͧ��㹡�÷ӹԵԡ������ͺ��������Ҥú
��ǹ���� ��������ҫ��ͨе�ͧ�Ѵ���������Է�����ѧ�������Ѿ������ҫ��͡ѹ������Ѻ�����ҫ���
����繷�����º���� ���㹡�˹����� �� �ѹ �Ѻ������ѹ�������ҫ����������ͨѴ����ѡ�ҹ��
�ú��ǹ �¡�ù���Ҹ�������㹡�÷ӹԵԡ�����Է���������ҫ����繼���͡�ͧ������
�ҡ��������ҫ��ͺԴ�����������������Է�����Ѻ�����ҫ��������ѭ�� ��������ҫ���
�Թ����������ҫ������¡��ͧ���������������ӹǹ�Թ���������·���Դ���������ӹǹ
˹ѧ�ѭ�ҹ����Ӣ�����ͧ��Ѻ �բ�ͤ����١��ͧ�ç�ѹ ����ͧ��Ѻ ��Ф���ѭ�ҷ��
�ͧ��������ҹ��ͤ�����ѭ�ҹ���繷�����㨴��µ�ʹ���� �֧��ŧ�����ͪ����������ѡ�ҹ
���˹�Ҿ�ҹ���Ӥѭ ��е�ҧ���ִ����ѭ���������Щ�Ѻ (��Ѻ�������Ѻ..........................)
ŧ����………………………………………��������ҫ���
( ..................................)
ŧ����……………………...…………………�����ҫ���
(................................. )
ŧ����……………………....…………………��ҹ
(............................... )
ŧ����………………………………………��ҹ /�����¹
(............................... )
�ѭ����ҫ��ͷ��Թ����Ҥ��